LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a : ………………………………………………

b. N I P / Nomor Identitas : ………………………………………………

c. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………

d. Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………

e. Satuan Organisasi : ………………………………………………

f. I n s t a n s i : ………………………………………………

g. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………

i. Agama Kepercayaan Terhadap

Tuhan Yang Maha Esa : ………………………………………………

j. A l a m a t : ………………………………………………

………………………………………………

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal …………………………………..

b. di ………………………………………………

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini :

a. N a m a : ………………………………………………

b. N I P / Nomor Identitas / NRP : ………………………………………………

c. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………

d. Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………

e. Satuan Organisasi : ………………………………………………

f. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………

g. Agama Kepercayaan Terhadap

Tuhan Yang Maha Esa : ………………………………………………

h. A l a m a t : ………………………………………………

………………………………………………

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)

b. Pas Foto Berwarna Istri / Suami saya ukuran 2x3cm sebanyak 4 (empat) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

_________________________

NIP.

yanita utama suryana