Contoh Surat Pernyataan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin (sedang/berat)

KOP SURAT

-----------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

NO : ....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

:

.................................................

N I P

:

.................................................

Pangkat/Golongan

:

.................................................

Jabatan

:

.................................................

Unit Kerja

:

.................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

N a m a

:

.................................................

N I P

:

.................................................

Pangkat/Golongan

:

.................................................

Jabatan

:

.................................................

Unit Kerja

:

.................................................

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah

jabatan  dan  apabila dikemudian hari  ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, yang

mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Karawang,

Kepala ......................

Materai 6000

.........................................

NIP.